Слиняков Л.Ю., Бобров Д.С., Черепанов В.Г., Черняев А.В.
ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский Университет им. И.М.Сеченова МЗ РФ Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф
ГКБ им.С.П.Боткина ДЗ г.Москвы
Малоинвазивные вмешательства сегодня являются одним из трендов всех разделов медицины. Врачи и пациенты находятся в непрерывном информационном потоке о преимуществах данных операций. Вертебрология не остаётся в стороне. Начав своё развитие более полувека назад, миниинвазивная хирургия позвоночника продолжает развиваться. Однако, используя современные технологии, мы должны быть уверены в том, что они эффективны, как и «открытые», имеют предсказуемый результат и являются безопасными. Кроме этого следует учитывать перспективы широкого внедрения новых технологий в широкую практику, сокращая время «кривой обучения» специалистов [1].
На основе 10 летнего клинического опыта, собственных исследований и данных литературы обсудим применение перкутанных транспедикулярных фиксаторов (наиболее эффективных металлофиксаторов для задней стабилизации) в лечении пациентов с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника. Учитывая последствия, следует утверждать, что травма позвоночника относится к тяжёлым повреждениям. Часто время на подготовку пациента к операции ограничено. В этих условиях проведение малоинвазивных вмешательств должно иметь преимущества, уменьшая травматичность и риски осложнений.
Для оценки эффективности применения малоинвазивной транспедикулярной фиксации (ТПФ) требуется ответить на ряд вопросов.
Можно ли считать, что в этом случае «миниинвазивно» означает «малотравматично»?
Возможно ли решить задачи по репозиции и надёжности стабилизации так же, как и при открытой методики ТПФ?
Какие недостатки имеет методика перкутанной ТПФ по сравнению с открытым методом? Существенны ли они?
При открытом способе фиксации позвоночника транспедикулярной конструкцией через срединный доступ осуществляется скелетирование остистых и суставных отростков, дужек позвонков. Устанавливается ретрактор (Рис. 1А). Результатом возникающих при этом ишемии и нарушения сегментарной иннервации может быть денервационно-ишемическая атрофия паравертебральных мышц [2]. Таким образом, повреждается очень важный функциональный элемент.
Рис. 1. Варианты заднего доступа к грудному и поясничному отделам позвоночника
А. Традиционный способ. Б. Малоинвазивные способы.
B.Ozgur, E.Benzel, S.Garfin. Minimally Invasive Spine Surgery. A Practical Guide to Anatomy and Techniques. Springer Science Business Media, LLC 2009
При перкутанном способе установке ТПФ винты проходят через мышцы, и денервационно-ишемический феномен нивелируется (Рис. 1Б) [3]. Данное положение имеет обоснование. Так можно привести в пример одно топографо-анатомическое исследование с использованием МРТ визуализации, которое косвенно доказывает эффект денервационно- ишемической атрофии паравертебральных мышц [4]. Авторы выявили, что около остистых отростков на уровне верхних поясничных позвонков находятся сосуды мыщц-разгибателей. Сосуды расположены также параартикулярно на всех уровнях. При отделении мышц сосуды повреждаются, а при межмышечном доступе нет.
Сравнительный анализ влияния различных доступов для задней стабилизации позвоночника на состояние тканей в зоне операции был проведен на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ в 2011г. [5, 6]. В двух группах пациентов (малоинвазивная ТПФ и открытый доступ) исследовались на различных сроках наблюдения показатели биохимических маркеров травматизации паравертебральных мышц, проводился их электрофизиологический мониторинг (электромиография). Для оценки рубцового изменения паравертебральных мышц выполняли МРТ. По всем лабораторно-инструментальным показателям, так же как и по клиническим данным (динамика болевого синдрома, характер реабилитации) в группе пациентов, которым выполняли малоинвазивную ТПФ, получены лучшие результаты. Эти результаты соотносятся с данными других авторов.
Более низкая травматичность малоинвазивной транспедикулярной фиксации сказывается и на общем состоянии пациента, позволяя применять её у пациентов с тяжёлыми изолированными повреждениями и при политравме в ранние сроки. Для подтверждения этого положения можно привести выводя полученные в двух диссертационных исследованиях по малоинвазивной стабилизации позвоночника [7, 8]:
• минимально-инвазивный способ фиксации нестабильных нижних грудных и поясничных позвоночных сегментов позволяет в ранние сроки восстановить нормотонию в симпатической регуляции сосудов нижних конечностей;
• имплантация транскутанных транспедикулярных фиксаторов в неотложном порядке у пациентов с сочетанной травмой является эффективным противошоковым средством, обеспечивающим в минимальные сроки восстановление показателей венозного возврата как интегральных значений нормализации системной гемодинамики;
• минимально-инвазивный способ чрезкожной имплантации транспедикулярных конструкций позволяет сохранить структурные и функциональные свойства в дорсальном мышечно-связочном комплексе;
• транскутанная транспедикулярная фиксация у пострадавших с изолированными и сочетанными травмами создает возможность подготовки пациентов к радикальным декомпрессивно-стабилизирующим операциям в кратчайшие сроки;
• при проведении операции пункционной транспедикулярной фиксации, в сравнении с “традиционной” техникой, статистически достоверно уменьшается продолжительность операции, величина кровопотери, длина операционного доступа, а так же выраженность послеоперационного болевого синдрома.
Очень важным результатом этих и других исследований является то, что различий по репозиционно- фиксационным возможностям в группах с «открытым» и малоинвазивным доступами не выявлено.
В ревизионной хирургии и хирургии пациентов с избыточным весом, минимально инвазивный подход так же позволяет обеспечить адекватные результаты при низком уровне осложнений. Клинический результат и визуализация сопоставимы с обычными открытыми оперативными методами [9].
Таким образом, малоинвазивная ТПФ может быть рекомендована не только для стабилизации, но и для коррекции посттравматической деформации при нестабильных повреждениях. Так же малоинвазивный метод ТПФ следует предпочесть открытым методикам при реконструкции передней колонны позвоночника, в том числе при этапном хирургическом лечении (Рис. 2-5).
Рис. 2. Окончательная фиксация повреждённого сегмента позвоночника без существенной коррекции и реконструкции
(Стабильный компрессионный перелом позвонка. Альтернатива консервативным методам лечения с длительным периодом корсетирования и реабилитации).
Рис. 3. Фиксация нескольких повреждённых сегментов позвоночника без существенной коррекции и реконструкции.
(Пациент с нестабильными повреждениями 2-х грудных позвонков, ушибом лёгких, двусторонним гидротораксом. В этих условиях трансторакальная, в том числе эндоскопическая, реконструкция передней колонны в ранние сроки сопряжена с риском гнойных осложнений).
Рис. 4. Фиксация нескольких повреждённых сегментов позвоночника с реконструкцией передней колонны.
Рис. 5. Редукция, перкутанная ТПФ и моносегментарный межтеловой спондилодез при травматическом спондилолистезе L-V позвонка.
Для ещё одной иллюстрации малой травматичности перкутанной ТПФ приведём публикацию, в которой авторы описывают возможность проведения операции в условиях локальной анестезии у соматически отягощённых пациентов (рис.6) [10].
Рис. 6
Таким образом, возможно более широкое применение перкутанной ТПФ у пациентов с высокой степенью операционного риска, в том числе в старшей возрастной группе. При лечении этих пациентов сохранение функции мышечного аппарата, может быть, даже более важно, чем у молодых пациентов, у которых есть резервы восстановления. Однако, применение металлоконструкций у пациентов с остеопоротическими изменениями сопряжено с проблемами фиксации импланта в кости. Сочетание перкутанной ТПФ с вертебропластикой и кифопластикой тел позвонков, аугментацией винтов позволяет решить данную проблему (Рис 7, 8) [11].
Рис. 7. Перкутанная ТПФ и вертебропластика L-I позвонка.
Рис. 8. Перкутанная ТПФ с аугментацией винтов и вертебропластика Th-ХI позвонка.
Обсуждение недостатков метода.
К недостаткам перкутанной транспедикулярной фиксации позвоночника относят относительно длинную кривую обучения и увеличенное время интраоперационной рентгеноскопии и радиационного облучения, с чем следует согласиться [9].
Для уменьшения степени радиационного облучения большое значение имеет внедрение в широкую практику систем навигации. Также можно рекомендовать использовать биплоскостное рентгеновское ЭОП мониторирование. Отсутствие необходимости проводить коррекцию проекции луча уменьшает количество рентгеновских снимков.
Ряд авторов подчёркивают, что малоинвазивная фиксация показывает результаты аналогичные открытой методике при меньшей травматичности, и это особенно важно, в случаях, когда нет необходимости в декомпрессии и использовании трансплантата [12].
Однако, не следует считать, что при декомпрессии и создании условий для спондилодеза преимущества перкутанной ТПФ нивелируются. Использование комплексной платформы малоинвазивной хирургии (соответствующие ретракторы, микроскоп, эндоскопия) дополняет эти преимущества.
Заключение
Таким образом, применение перкутанной транспедикулярной фиксации при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника в большинстве случаев позволяет решить поставленные задачи при достоверно меньшей травматичности. Описываемые недостатки имеют относительный и субъективный характер, что позволяет рекомендовать данный метод к более широкому использованию.
Литература.
1. Giles R.Scuderi, Alfred J.Tria. Minimally Invasive Surgery in Orthopedics. Springer Science and Business Media, LLC 2010.
2. Styf J.R., Wilen J. The effect of external compression by three different retractors on pressure in the erector spine muscles during and after posterior lumbar spine surgery in humans// Spine.- 1998.- Vol.23.-P.354-358.
3. B.Ozgur, E.Benzel, S.Garfin. Minimally Invasive Spine Surgery. A Practical Guide to Anatomy and Techniques. New-York: Springer Science fnd Business Media, LLC, 2009.- P.129-133.
4. Швец А.И., Самойленко А.А., Самойленко Г.В. Использование межмышечного доступа для установки транспедикулярных конструкций в поясничном отделе позвоночника. Журнал «Травма» 1 (том 12) 2011.
5. Черняев А.В. Применение малоинвазивных технологий в задней стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Москва. 2011.
6. Кавалерский Г.М., Слиняков Л.Ю., Черняев А.В. Малоинвазивные методики заднего поясничного спондилодеза. М.- ООО «Литопресс». 2011. 120 С.
7. Штадлер Д. И. Транскутанная транспедикулярная фиксация у пострадавших с нестабильными переломами нижних грудных и поясничных позвонков. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Курган. 2011.
8. Паськов Р. В. Хирургическое лечение повреждений грудных и поясничных позвонков с использованием минимальноинвазивных и эндоскопических методов. Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук. Курган. 2014.
9. N. Gabrovsky, M. Laleva, N. Velinov, P. et all. Minimally Invasive Percutaneous Transpedicular Screw Fixation: Pros and Cons. J Neurol Surg. A Cent Eur Neurosurg. 2015; 76 — A011.
10. Магомедов Ш.Ш., Докиш М.Ю., Усиков В.Д., Пташников Д.А. Перкутанная транспедикулярная фиксация позвоночника в условиях локальной анестезии. Травматология и ортопедия России. 2013; (2): 99-104.
11. Слиняков Л.Ю. Хирургическое лечение структурно-функциональных нарушений при остеопоротических деформациях грудного и поясничного отделов позвоночника. Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва, 2013.- 240 с.: ил.
12. Ahmed Elsayed and Ahmed Abdel Alim. Role of Minimally Invasive Percutaneous Transpedicular Screw in Lumbar Fracture. Egyptian Journal of Neurosurgery. Vol.30/ №4/ October- December 2015. P. 291-298.